■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식(가)] <개정 2024. 7. 30.>
보상금 지급 신청서(사망자, 행방불명자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일		처리기간	사망자: 90일 행방불명자: 120일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청 사유	①[ ] 사망	년 월 일 사망
①[ ] 행방불명	년 월 일경 행방불명
당시 나이		② 당시 부양가족
③ 당시 직업		④ 당시 월수입
⑤ 부마민주항쟁 관련 내용
사망(행방불명) 경위	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(1)에 작성
⑥ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 보상금의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서에 의하여 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우만 제출하며, 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부합니다) 1부 3. 보상금등 신청 위임장(이민ㆍ입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리 신청을 하는 경우만 제출합니다) 1부 4. 직업 및 월급액 증명서(근로소득자인 경우만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월실수령액 증명서(사업소득자인 경우만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
안내사항	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 보상금을 지급받으려는 사람은 관련자 또는 유족으로 결정된 후 6개월 이내에 그 지급을 신청해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 사망이나 행방불명 중 해당하는 난의 []에 "√"표시를 하고 날짜를 적습니다. 2. ②란에는 관련자가 당시 부양하고 있던 가족 수와 가족의 성명을 적습니다. 3. ③란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 사망 또는 행방불명 직전 관련자의 3개월간 월 수입액의 평균을 적습니다. 5. ⑤란에는 관련자가 참여한 부마민주항쟁 관련 내용을 적습니다. 6. ⑥란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2)에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			신청인 주소지 관할 시ㆍ도			위원회			위원회

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식(나)] <개정 2024. 7. 30.>
보상금 등 지급 신청서(상이자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
접수번호		접수일			처리기간	90일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청 사유	① 부마민주항쟁 관련 내용
상이일 년 월 일	당시 나이 세	② 당시 직업
③ 상이 부위	④ 상이 내용
⑤ 당시 월수입	⑥ 요양으로 인한 수입손실기간	⑦ 요양으로 인한 수입손실금액
⑧ 향후 치료	치료 내용: 추정 치료비:
⑨ 간병	[ ] 필요 [ ] 불필요
⑩ 보장구	보장구 명칭: 시가: 내구연수:
⑪ 기지급 치료비	총액 (원)
세부 명세	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식에 작성
상이 경위	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(1)에 작성
⑫ 신청인	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 보상금([ ]휴업보상, [ ]장해보상), 의료지원금([ ]향후치료비, [ ]간병비, [ ]보장구 구입비, [ ]기지급치료비)의 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회	귀하
첨부서류	뒤쪽 참조	수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록사항에 관한 증명서로 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 제출합니다) 1부 2. 기지급치료비 지급명세서(의료지원금을 신청하는 경우만 제출합니다) 1부 3. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우만 제출하며, 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부합니다) 1부 4. 보상금등 신청 위임장(이민, 입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리 신청을 하는 경우만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월급액 증명서 1부(근로소득자인 경우만 제출합니다) 6. 직업 및 월실수령액 증명서 1부(사업소득자인 경우만 제출합니다) 7. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부 ※ 향후치료비, 간병비, 보장구 구입비와 기지급치료비 등을 신청하는 경우에는 지정병원등(국립종합병원, 의과대학부속병원, 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 향후치료비 추정서 또는 진단서, 치료비 계산서ㆍ영수증을 첨부하시기 바랍니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
안내사항	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 보상금등을 지급받으려는 사람은 관련자 또는 유족으로 결정된 후 6개월 이내에 그 지급을 신청해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 관련자가 참여한 부마민주항쟁 관련 내용을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 3. ③란에는 다리ㆍ팔 등 상이를 입은 부위를 구체적으로 적습니다. 4. ④란에는 골절상ㆍ자상(찔린상처) 등 구체적 병명을 적습니다. 5. ⑤란에는 관련자의 상이 직전 3개월간의 월 수입액의 평균을 적습니다. 6. ⑥란 및 ⑦란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입손실이 있는 경우에 그 기간과 손실액을 적습니다. 7. ⑧란에는 향후치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후치료비 추정서에 따라 적습니다. 8. ⑨란에는 간병이 필요한지 여부와 그 간병기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 9. ⑩란에는 보장구를 사용하고 있는 경우 보장구의 명칭과 시가 및 내구연수(사용연수)를 적습니다. 10. ⑪란은 ③란의 부마민주항쟁 관련 상이 부위의 치료를 위한 금액만 적어야 하며, 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식의 기지급치료비 지급명세서를 첨부하여야 합니다. 11. ⑫란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2)에 적습니다. 12. []에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "√"표시를 합니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			신청인 주소지 관할 시ㆍ도			위원회			위원회

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식(다)] <개정 2024. 7. 30.>
생활지원금 지급 신청서(구금자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.													(앞쪽)
접수번호					접수일							처리기간	90일
① 관련자	성명(한글) (한자)										생년월일
	자택 주소										전화번호
	직장 주소										직장명 (전화번호)
② 구금 현황	구속일						출소일				구금(수용)기관
③ 소득 현황	관계			성명			직장명				직급(호봉)		연간 소득액(원)
④ 신청인	성명(한글) (한자)										생년월일
	관련자와의 관계 의										전화번호
	주소
「부마민주항쟁관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인									(서명 또는 인)
대리인									(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회										귀하
첨부서류		뒤쪽 참조												수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록 사항에 관한 증명서에 따라 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 제출합니다) 1부 2. 관련자의 구금사실 및 구금기간을 확인할 수 있는 증명서류 1부 3. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우만 제출하며, 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부합니다) 1부 4. 보상금등 신청 위임장(이민, 입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리 신청을 하는 경우만 제출합니다) 1부 5. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
안내사항	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금을 지급받으려는 사람은 관련자 또는 유족으로 결정된 후 6개월 이내에 그 지급을 신청해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 부마민주항쟁 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 부마민주항쟁 관련자의 구속일, 출소일 및 구금(수용)기관을 적습니다. 3. ③란에는 관련자 본인 및 현재의 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적고, 소득이 없는 경우에는 □소득이 없음□을 적습니다. 4. ④란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2)에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			신청인 주소지 관할 시ㆍ도			위원회			위원회

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식(라)] <개정 2024. 7. 30.>
생활지원금 지급 신청서(장해등급 외 상이자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.										(앞쪽)
접수번호			접수일						처리기간	90일
① 관련자	성명(한글) (한자)						생년월일
	자택 주소						연락처
	직장 주소						직장명 (전화번호)
② 신청인	성명(한글) (한자)						생년월일
	관련자와의 관계 의						연락처
	주소
「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
대리인						(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회								귀하
첨부서류	뒤쪽 참조										수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록 사항에 관한 증명서에 따라 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 제출합니다) 1부 2. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우만 제출하며, 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부합니다) 1부 3. 보상금등 신청 위임장(이민, 입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리 신청을 하는 경우만 제출합니다) 1부 4. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
안내사항	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금을 지급받으려는 사람은 관련자 또는 유족으로 결정된 후 6개월 이내에 그 지급을 신청해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 관련자 본인의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2)에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			신청인 주소지 관할 시ㆍ도			위원회			위원회

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식(마)] <개정 2024. 7. 30.>
생활지원금 지급 신청서(해직자용)
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.												(앞쪽)
접수번호				접수일						처리기간		90일
① 관련자	성명(한글) (한자)							생년월일
	자택 주소							연락처
	직장 주소							직장명 (전화번호)
② 복직 여부	[ ] 복직: 복직일(특별채용일) 년 월 일 [ ] 미복직
③ 해직일부터 현재까지의 직업
입사일			해직일		해직 당시의 직장명						비고
④ 소득 현황	관계		성명		직장명			직급(호봉)			연간 소득액(원)
⑤ 신청인	성명(한글) (한자)							생년월일
	관련자와의 관계 의							연락처
	주소
「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인							(서명 또는 인)
대리인							(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회									귀하
첨부서류	뒤쪽 참조												수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
첨부서류
신청인 제출서류	1. 관련자의 가족관계 기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본(가족관계 기록 사항에 관한 증명서에 따라 관련자와 신청인의 관계를 확인할 수 없는 경우로서 신청인이 유족인 경우만 제출합니다) 1부 2. 관련자의 해직사실, 재직기간 및 해직일(기간)을 확인할 수 있는 증명서류 1부 3. 복직, 특별채용, 유사직업에 취업한 사실을 증명할 수 있는 서류 1부 4. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우만 제출하며, 위임자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서를 첨부합니다) 1부 5. 보상금등 신청 위임장(이민, 입원이나 그 밖의 부득이한 사유로 대리 신청을 하는 경우만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
안내사항	「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제24조 및 같은 법 시행령 제21조에 따라 생활지원금을 지급받으려는 사람은 관련자 또는 유족으로 결정된 후 6개월 이내에 그 지급을 신청해야 합니다.
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다.
		신청인			(서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 부마민주항쟁 관련자의 인적사항을 적습니다. 2. ②란에는 관련자의 복직 여부와 복직(특별채용을 포함한다)이 된 경우 그 날짜를 적습니다. 3. ③란에는 관련자의 입사일, 해직일 및 해직 당시의 직장명뿐만 아니라 그 후 신청일 현재까지의 직업 사항을 전부 적습니다. 4. ④란에는 관련자 본인 및 현재의 가구원(부양가족) 모두를 대상으로 적고, 소득이 없는 경우에는 □소득이 없음□을 적습니다. 5. ⑤란에는 신청인이 관련자 본인인 경우에는 관련자의 인적사항을, 유족대표자인 경우에는 유족대표자의 인적사항을 적고, 신청인이 2명 이상인 경우에는 해당란에 적지 않고 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2)에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신청인			신청인 주소지 관할 시ㆍ도			위원회			위원회

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식 부표(1)]
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
[ ]사망 [ ]행방불명 [ ]상이 사건의 경위
일시
장소
사 망 ㆍ 행 방 불 명 등 경 위
증명방법
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식 부표(2)]
신청인 표시
1	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
2	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
3	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
4	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
5	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
6	성명(한자)	( ) (서명 또는 인)	생년월일	년 월 일
	주소
	관련자와의 관계	의	전화번호	( ) -
위 신청인 의 대리인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]