■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식]

보상금등(명예회복) 신청 위임장

수임자

성명

(한자)

(                      )

생년월일

년     월     일

주소

신청인과의 관계

의

전화번호

(      )     -

본인은 위 사람에게 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 제21조제3항 및 제22조제2항에 따라 본인의 보상금등(명예회복)의 신청에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년        월        일

위임자

성명

□

생년월일

년    월    일

주소

확인서

상기 위임자는 [  ] 이민, [  ] 입원, [  ] 교도소 수용, [  ] 기타(                    )

중에 있음을 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 제21조제3항 및

제22조제2항에 따라 확인합니다.

년       월       일

확인기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]