■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식]
재심의 신청서	[ ] 보상 [ ] 생활지원금 [ ] 명예회복
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일			처리기간	60일
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
등록기준지	당시 주소
신청인 [2명 이상은 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2) 사용]	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자와의 관계 의	전화번호
신청 사유
「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제27조 같은 법 시행령 제26조에 따라 위원회 제 호 신청에 대한 년 월 일 기각 또는 보상금등의 지급결정에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
대리인	(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회	귀하
첨부서류	1. 지정병원등(국립종합병원, 의과대학부속병원, 위원회가 지정하는 병원)에서 발급한 신체(정신)장해진단서(장해등급 판정에 이의가 있는 경우만 제출합니다) 1부 2. 경찰서, 구치소, 교도소 등 공신력 있는 기관에서 발급한 구금일수를 증명할 수 있는 서류(구금일수 산정에 이의가 있는 경우만 제출합니다) 1부 3. 해당 직장의 정관, 사규 등 해직기간을 증명할 수 있는 서류(해직기간 산정에 이의가 있는 경우만 제출합니다) 1부 4. 그 밖에 재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부	수수료 없음
처리절차
	재심의 신청서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	심의ㆍ결정	□	결과 통보
	신고인			위원회			위원회			위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]