■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식]

신체(정신)장해진단서

병록번호

연번호

생년월일     .    .    .

동반자

환자의 주소

환자의 성명

병명

(국제질병 분류번호에 따름)

1.

3.

2.

4.

장해 부위

장해 정도 또는 현재 증상

병력 및 진료경과의견

향후 치료에 대한 의견

향후 치료의견

치료를 필요로

하는 기간

주

기     타

※ 참고자료 별첨      부

위와 같이 진단함.

발행일:

년        월        일

병원 소재지:

전화번호:

병원명:

면허번호:

의사 성명:

(서명 또는 인)

병원장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]