■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제13호서식(가)] <개정 2024. 7. 30.>
동의 및 청구서(보상금ㆍ의료지원금)
접수번호		접수일			처리기간	15일
1. 신청인은 아래 부마민주항쟁 관련 피해에 대한 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제25조에 따른 보상금등 지급결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 보상 결정액을 지급받으려 합니다. 3. 신청인은 그 보상금등을 받은 경우에는 같은 법 제32조제2항에 따라 부마민주항쟁과 관련하여 입은 피해에 대하여 재판상 화해가 성립하므로 해당 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구할 수 없습니다.
접수번호	제 호		결정일자
결정주문
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청인 [2명 이상은 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2) 사용]	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회	귀하
첨부서류	1. 보상결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부 3. 보상금등을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부	수수료 없음
처리절차
	동의 및 청구서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	지급
	청구인		위원회		위원회		위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령 [별지 제13호서식(나)] <개정 2024. 7. 30.>
동의 및 청구서(생활지원금)
접수번호		접수일			처리기간	15일
1. 신청인은 아래 부마민주항쟁 관련 피해에 대한 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률」 제25조에 따른 생활지원금 결정에 이의가 없습니다. 2. 신청인은 그 생활지원금 결정액을 지급받으려 합니다. 3. 신청인은 그 생활지원금을 받은 경우에는 같은 법 제32조제2항에 따라 부마민주항쟁과 관련하여 입은 피해에 대하여 재판상 화해가 성립하므로 해당 사건에 관하여 어떠한 방법으로도 다시 청구할 수 없습니다.
접수번호	제 호	결정일
결정주문
관련자	성명(한글) (한자)	생년월일
당시 주소
신청인 [2명 이상은 「부마민주항쟁 관련자의 명예회복 및 보상 등에 관한 법률 시행령」 별지 제2호서식 부표(2) 사용]	성명(한글) (한자)	생년월일
주소
관련자 의	전화번호
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
부마민주항쟁진상규명및관련자명예회복심의위원회	귀하
첨부서류	1. 생활지원금지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부 3. 생활지원금을 지급받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부	수수료 없음
처리절차
	동의 및 청구서 작성	□	접 수	□	서류 검토	□	지급
	청구인		위원회		위원회		위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]