■ 환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2025. 10. 1.>
행정처분 이력 등 확인 요청서
※ 색상이 어두운 칸은 요청인이 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일시	처리기간 5일
요청인	성명	생년월일
주소	전화번호
확인 대상 사업장 개요	명칭	배출시설ㆍ영업 종류
허가ㆍ승인ㆍ신고 번호	전화번호
소재지
행정처분 이력 등 확인 동의서 (상속의 경우 공란으로 함)	성명(사업장 대표자명)	생년월일
주소	전화번호
위 사업장과 관련하여 행정처분의 절차가 진행 중인지 및 행정처분을 받은 이력이 있는지 여부를 확인하는 것에 동의합니다. 동의자 (서명 또는 인)
「환경범죄 등의 단속 및 가중처벌에 관한 법률」 제14조제2항 및 같은 법 시행령 제9조의2제1항에 따라 위 사업장의 확인 대상 사업자에 대한 행정처분의 절차가 진행 중인지 및 행정처분을 받은 이력이 있는지 여부의 확인을 요청합니다.
년 월 일
요청인		(서명 또는 인)
기후에너지환경부장관, 시ㆍ도지사, 지방환경관서의 장	귀하
처리절차
요청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	확인서 발급
요청인		처리기관: 기후에너지환경부, 시ㆍ도, 지방환경관서
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]