■ 재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식]
보상금등 지급신청서(체포ㆍ수형자용)
(앞쪽)
접수일		접수번호				처리기간 5개월
특수임무 수행자	성명(한자)
	주민등록번호
	등록기준지
	당시 주소
① 특수임무 관련 주요 내용	채용일 등		체포일 등				송환일 등
	이미 받은 보상금		이미 받은 가족생활부조비				이미 받은 위자료 등
체포 ㆍ 수형	② 내용
	경위	구체적인 내용을 「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제4호서식의 특수임무 수행 경위서에 적습니다.
③ 신청인	성명(한자)
	주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대전화번호
	특수임무수행자와의 관계
「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제6조 및 같은 법 시행령 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인(대표자)								(서명 또는 인)
대리인								(서명 또는 인)
특수임무수행자보상심의위원회 귀하
※ 제출서류 및 작성요령: 뒤쪽 참조								수수료 없 음
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

						(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류		1. 별지 제4호서식의 특수임무 수행 경위서 2. 특수임무수행자의 유족이 신청하는 경우에는 다음 각 목의 서류 가. 특수임무수행자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 또는 제적등본 1부 나. 별지 제5호서식의 유족대표자 선정서 및 위임자의 인감증명서 각 1부(유족대표자를 선정한 경우만 제출합니다) 다. 별지 제6호서식의 다수 신청인 서명서(2명 이상의 유족이 대표자를 선정하지 않고 신청하는 경우만 제출합니다) 3. 대리인을 선임하여 신청하는 경우는 별지 제7호서식의 보상금등 수령위임장 1부 4. 그 밖에 신청 사유를 소명할 수 있는 증거 자료(증거 자료가 있는 경우만 제출합니다) 1부
담당 공무원 확인사항		신청인 또는 대리인의 주민등록표 등본 1부
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무 처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인 또는 대리인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 신청인 또는 대리인이 직접 제출해야 합니다.
				신청인 (대표자 또는 대리인)				(서명 또는 인)
작성요령
1. ①란에는 특수임무수행자가 특수임무를 수행하였거나 이와 관련하여 채용ㆍ파견ㆍ사망 등을 한 경우 그 내용을 적되, 이미 받은 보상금은 특수임무 수행과 관련하여 다른 법률에 따라 국가가 지급한 보상금등을 적고, 이미 받은 가족생활부조비는 특수임무 수행 당시 가족 등에게 국가가 지급한 총금액을 적으며, 이미 받은 위자료 등은 특수임무수행자의 사망ㆍ행방불명ㆍ수형생활 등과 관련하여 국가가 지급한 총금액을 적습니다. 2. ②란에는 체포ㆍ수형 장소 및 체포ㆍ수형의 이유가 된 구체적 혐의 및 죄명을 적습니다. 3. 유족대표가 선정되지 않아 신청인이 2명 이상인 경우에는 ③란에 적지 않고, 「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제6호서식의 다수 신청인 서명서에 모든 유족을 적어 첨부합니다.