■ 재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제8호서식]
보상결정서
(앞쪽)
접수번호 특보위 보상 제 호
특수임무 수행자	성명(한자)
	주민등록번호
	등록기준지
	당시 주소
② 신청인 (2명 이상인 경우 별지에 작성)	성명(한자)
	주민등록번호
	주소
	전화번호			휴대전화번호
	특수임무수행자와의 관계
결정주문
유족별 지급액	재산상속인
	금액 비율
※ 보상금등 내역 및 결정 이유는 뒤쪽에 적습니다.
년 월 일
특수임무수행자보상심의위원회 위원장									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
위 원									(서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 70g/㎡(재활용품)]

		(뒤쪽)
보상금등 내역 명세	기본보상금
	특별보상금
	사망위로금
	수형자위로금
	합계
	공제액
	지급액
결정 이유
특수임무수행자 인정 여부
지급액 산출 결과