■ 재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제11호서식]
재심의 신청서
재접수일			재접수번호				처리기간 3개월
특수임무 수행자		성명(한자)
		주민등록번호
		등록기준지
		당시 주소
신청인 (2명 이상인 경우 「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제6호서식 사용)		성명(한자)
		주민등록번호
		주소
		전화번호			휴대전화번호
		특수임무수행자와의 관계
신청사유
「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제9조 및 같은 법 시행령 제12조에 따라 특보위 보상 제 호 지급신청에 대한 년 월 일자 기각결정 또는 보상금등의 지급결정에 대하여 재심의를 신청합니다.
년 월 일
신청인								(서명 또는 인)
대리인								(서명 또는 인)
특수임무수행자보상심의위원회				귀하
첨부서류	재심의 신청 사유를 증명할 수 있는 자료 1부								수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]