■ 재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령 [별지 제12호서식]
보상금지급청구서
접수번호 특보위 보상 제 호	결정일자	처리기간 30일
특수임무 수행자	성명(한자)
주민등록번호
등록기준지
당시 주소
결정주문
신청인 (2명 이상인 경우 「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률 시행령」 별지 제6호서식 사용)	성명(한자)
주민등록번호
주소
전화번호	휴대전화번호
특수임무수행자와의 관계
은행의 거래통장	은행명	예금주
계좌번호
특수임무수행자보상심의위원회의 보상결정에 동의하고,「재일교포 북송저지 특수임무수행자 보상에 관한 법률」 제10조 및 같은 법 시행령 제13조에 따라 위와 같이 보상금등 지급을 청구합니다.
년 월 일
청구인		(서명 또는 인)
특수임무수행자보상심의위원회 귀하
첨부서류	1. 보상결정서 정본 1부 2. 인감증명서 가) 신청인이 2명 이상인 경우: 신청인별 인감증명서 각 1부 나) 신청인이 미성년자인 경우: 법정대리인의 인감증명서 1부 다) 대리인이 보상금등을 지급받으려는 경우: 신청인과 대리인의 인감증명서 각 1부 3. 대리인이 보상금등을 지급받으려는 경우 보상금등 수령 대리권을 증명하는 위임장	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)]