■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제1호서식] <개정 2015.9.8.>
정착금 우선지급신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호					접수일			처리기간	180일
신청인		성명 (한자)( )					주민등록번호
		등록기준지
		주소 및 연락처 ( ) -
납북 자 개 요	① 개요	납북자 성명				납북일시	년 월 일 시경
		생년월일				납북장소
	② 가족관계
	③ 당시 직업
	④ 상세 납북경위			별지 제3호서식에 기재
	⑤ 상세 귀환경위			별지 제3호서식에 기재
⑥ 대리인		성명 (한자)		( )		주민등록번호	-
		주소
		신청인과의 관계		신청인의		전화번호	( ) -
본인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제8조와 같은 법 시행령 제9조에 따라 정착금의 우선지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류			뒤쪽 참조							수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류	1. 신청인의 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 2. 납북자와의 관계를 확인할 수 있는 서류(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 3. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제5호서식의 피해위로금등 수령위임장(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 납북당시 상황 및 일시를 개괄적으로 적습니다. 2. ②란에는 납북자가 납북 당시 부양하고 있던 가족관계를 적습니다. 3. ③란에는 납북자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란 및 ⑤란에 해당하는 사항은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식에 적습니다. 5. ⑥란은 부득이한 사유가 있어 대리인을 통하여 지급신청서를 제출하는 경우에만 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인ㆍ검토 및 사실조사	□	심의ㆍ결정 (결정서 송달)	□	정착금 지급 신청	□	정착금 우선 지급
	신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회