■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식](가) <개정 2015.9.8.>
정착금 지급신청서(귀환 납북자)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호					접수일				처리기간	180일
신청인		성명 (한자) ( )					주민등록번호
		등록기준지
		주소 및 연락처 ( ) -
납북 자 개 요	① 개요	납북 일시		년 월 일 시경
		납북 장소
	② 당시 부양가족
	③ 당시 직업
	④ 상세 납북경위			별지 제3호서식에 기재
	⑤ 상세 귀환경위			별지 제3호서식에 기재
⑥ 대리인		성명 (한자)		( )			주민등록번호	-
		주소
		신청인과의 관계		신청인의			전화번호	( ) -
본인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제8조 및 제12조와 같은 법 시행령 제15조에 따라 정착금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류			뒤쪽 참조								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 제출서류	1. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식의 납북 및 귀환 경위 상세설명서 2. 납북자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제5호서식의 피해위로금등 수령위임장(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 납북당시 상황 및 일시를 개괄적으로 적습니다. 2. ②란에는 납북자가 납북 당시 부양하고 있던 가족 수와 성명을 적습니다. 3. ③란에는 납북자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란 및 ⑤란에 해당하는 사항은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식에 적습니다. 5. ⑥란은 부득이한 사유가 있어 대리인을 통하여 지급신청서를 제출하는 경우에만 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인ㆍ검토 및 사실조사	□	심의ㆍ결정 (결정서 송달)	□	정착금 지급 신청	□	정착금 지급
	신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회

■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식](나) <개정 2015.9.8.>
피해위로금 지급신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.						(앞쪽)
접수번호					접수일			처리기간		180일
납북자		성명 (한자) ( )					주민등록번호
		등록기준지
		당시 주소
납북 자 개 요	① 개요	납북 일시		년 월 일 시경
		납북 장소
	② 당시 부양가족
	③ 당시 직업
	④ 납북경위			별지 제3호서식에 기재
⑤ 신청인		성명 (한자)		( )			주민등록번호		-
		주소
		납북자와의 관계		납북자의			전화번호		( )
본인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제9조 및 제12조와 같은 법 시행령 제15조에 따라 피해위로금의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류			뒤쪽 참조								수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류	1. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식의 납북 경위 상세설명서 1부 2. 납북자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제5호서식의 피해위로금등 수령위임장(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 직업 및 월급액증명서(납북자가 근로소득자였던 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월실수입액증명서(납북자가 사업소득자였던 경우에만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 납북당시 상황 및 일시를 개괄적으로 적습니다. 2. ②란에는 납북자가 당시 부양하고 있던 가족 수와 성명을 적습니다. 3. ③란에는 납북자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 4. ④란에 해당하는 사항은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식에 따라 납북자의 상세한 납북 경위를 적습니다. 5. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑤란에 대표자만을 적고, 나머지 신청인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제4호서식에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수	□	첨부서류 확인ㆍ검토 및 사실조사	□	심의ㆍ결정 (결정서 송달)	□	피해위로금 지급 신청	□	피해위로금 지급
	신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회

■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식](다) <개정 2019. 7. 2.>
보상금 및 의료지원금 지급신청서(부상자용)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호				접수일		처리기간	180일
납북자	성명 (한자)		( )		주민등록번호	-
	등록기준지
	당시 주소
신청사유	부상일		년 월 일 (당시 나이 세)		① 당시 직업
	② 부상 내용				③ 조사 기관
	④ 당시 월수입
	⑤ 요양으로 인한 수입 손실 기간				⑥ 요양으로 인한 수입 손실 금액
	⑦ 향후 치료		치료내용: 추정치료비:
	⑧ 간호		［ ］필요		［ ］불필요
	⑨ 장애인보조기구		장애인보조기구명: 시가: 사용가능기간:
	부상 경위		별지 제3호서식에 기재
⑩ 신청인	성명 (한자)		( )		주민등록번호	-
	주소
	납북자와의 관계		납북자의		전화번호	( ) -
본인은 「군사정전에 관한 협정체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제10조, 제11조 및 제12조와 같은 법 시행령 제15조에 따라 보상금 및 의료지원금(［ ］향후 치료비［ ］간호비 ［ ］장애인보조기구 구입비)의 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류		뒤쪽 참조						수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류	1. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식의 부상 경위 상세설명서 1부 2. 납북자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제5호서식의 피해위로금등 수령위임장(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 4. 직업 및 월급액증명서(납북자가 근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월실수입액증명서(납북자가 사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부 ※ 향후 치료비, 간호비, 장애인보조기구 구입비 등을 신청하는 경우에는 지정병원 등[국립종합 병원ㆍ의과대학부속병원(분원은 제외합니다) 또는 위원회가 지정하는 병원]에서 발급한 향후 치료비 추정서 또는 진단서를 첨부합니다.	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 납북자의 당시 직업을 구체적으로 적습니다. 2. ②란에는 다리ㆍ팔 등 부상을 입은 부위와 골절상ㆍ자상(刺傷) 등 구체적 병명을 적습니다. 3. ③란에는 당시 조사하거나 부상을 입힌 국가기관을 적습니다. 4. ④란에는 부상 직전 3개월간의 월수입액 평균을 적습니다. 5. ⑤, ⑥란에는 요양으로 인하여 월급을 받지 못하는 등 수입 손실이 있는 경우 그 기간과 손실액을 적습니다. 6. ⑦란에는 향후 치료가 필요한 경우 치료 내용과 추정 치료비를 의사의 향후 치료비 추정서에 따라 적습니다. 7. ⑧란에는 간호가 필요한지와 그 간호기간을 의사의 진단서에 따라 적습니다. 8. ⑨란에는 장애인보조기구를 사용하고 있는 경우 장애인보조기구 명칭과 시가(時価) 및 사용가능기간(사용연수)을 적습니다. 9. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑩란에 대표자만을 적고, 나머지 신청인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제4호서식에 적습니다. 10. 신청서 하단의 [ ]란에는 신청인이 신청하려는 해당 각 항목에 "∨"를 표시합니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 첨부서류 확인ㆍ검토	□	사실조사 및 인과관계 확인	□	의료검진	□	심의ㆍ결정	□	지급 신청	□	보상금ㆍ 의료지원금 지급
	신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		국공립종합병원 등		납북피해자 보상및지원 심의위원회		신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회

■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식](라) <개정 2019. 7. 2.>
보상금 지급신청서(사망자용)
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.				(앞쪽)
접수번호			접수일			처리기간	180일
납북자	성명 (한자)		( )		주민등록번호	-
	등록기준지
	당시 주소
신청 사유	사망일		년 월 일 (당시 나이 세)
	① 당시 부양가족
	② 당시 직업				③ 당시 월수입
	④ 조사기관 및 주요 피해내용
	사망 경위		별지 제3호서식에 기재
⑤ 신청인 (대표자)	성명 (한자)		( )		주민등록번호	-
	주소
	납북자와의 관계		납북자의		전화번호	( ) -
	사망자와의 관계		사망자의		전화번호	( ) -
본인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제10조 및 제12조와 같은 법 시행령 제15조에 따라 보상금 지급을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류		뒤쪽 참조						수수료 없 음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
신청인 (대표자) 제출서류	1. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제3호서식의 사망 경위 상세설명서 1부 2. 납북자의 가족관계기록사항에 관한 증명서 1부 3. 유족대표자 선정서(유족대표자를 선정한 경우에만 제출합니다) 1부 4. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제5호서식의 피해위로금등 수령위임장(부득이한 사유가 있어 대리로 신청하는 경우에만 제출합니다) 1부 5. 직업 및 월급액증명서(납북자가 근로소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 6. 직업 및 월실수입액증명서(납북자가 사업소득자인 경우에만 제출합니다) 1부 7. 그 밖에 신청사유를 소명할 수 있는 증명자료 1부	수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 등본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 신청인이 담당 공무원의 확인에 동의하지 않거나 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 없는 경우에는 해당 서류를 직접 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란에는 사망자가 사망 당시 부양하고 있던 가족 수와 성명을 적습니다. 2. ②란에는 사망자의 당시 직업을 구체적으로 적고, ③란에는 사망 직전 3개월간의 월수입액의 평균을 적습니다. 3. ④란에는 당시 조사하거나 부상 또는 사망 피해를 입힌 국가기관과 주요 피해내용을 적습니다. 4. 신청인이 2명 이상인 경우에는 ⑤란에 대표자만을 적고, 나머지 신청인은 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 별지 제4호서식에 적습니다.
처리절차
	신청서 작성	□	접수 및 첨부서류 확인ㆍ검토	□	사실조사 및 인과관계 확인	□	심의ㆍ결정	□	지급 신청	□	보상금 지급
	신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		납북피해자 보상및지원 심의위원회		신청인		납북피해자 보상및지원 심의위원회