■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제5호서식] <개정 2013.6.17>

피해위로금등 수령위임장

수임자

성명

(한자)

(                        )

주민등록번호

-

주소

신청인과의

관계

신청인의

전화번호

(        )        -

본인은 위 사람에게 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제15조제1항에 따른 본인의 피해위로금등의 신청 및 수령에 관한 모든 권한을 위임합니다.

년        월        일

위임자

성명

(서명 또는 인)

주민등록번호

-

주소

0

확   인   서

위 위임자는 ［  ］ 입원

［  ］ 교도소 수용

［  ］ 기타(          )

중에 있음을 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령」 제15조제1항제4호에 따라 확인합니다.

년       월       일

확인기관의 장	직인

210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]