■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제6호서식] <개정 2015.9.8.>
지 급 결 정 서
				(앞쪽)
접수번호 납보위 결정 제 호
납 북 피 해 자	성명(한자)	( )			주민등록번호		-
	당시 주소
신 청 인 (2명 이상은 별지에 작성)	성명(한자)	( )			주민등록번호		-
	주 소
	납 북 자 와의 관계	납북자의			전 화 번 호		( ) -
결정주문
대상자별 지 급 액	대 상 자
	금액(율)
※ 피해위로금등 내역 및 결정 이유는 뒤쪽에 기재 년 월 일 납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인) 위원 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
피해위로금등 내 역	피해위로금
	정 착 금
	보 상 금
	의료지원금
	합 계
	감 액
	총 액
결정 이유
[납북피해자 인정 여부] [지급액 산출]