■ 군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률 시행령 [별지 제10호서식] <개정 2013.6.17>
동의 및 지급청구서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호					접수일						처리기간 15일
접수번호			납북피해자보상및지원심의위원회 결정 제 호					결정일
결정주문
납 북 피 해 자			성명 (한자)		( )			주민등록번호			-
			주소
신 청 인 (2명 이상은 별지에 작성)			성명 (한자)		( )			주민등록번호			-
			주소
			납북피해자 와의 관계		의			전화번호			( )
1. 신청인은 납북피해자보상및지원심의위원회의 지급결정에 이의가 없으며, 피해위로금 등을 지급받은 경우에는 해당 사건과 관련하여 어떤 방법으로도 다시 지급청구를 하지 않을 것에 동의합니다. 2. 「군사정전에 관한 협정 체결 이후 납북피해자의 보상 및 지원에 관한 법률」 제17조와 같은 법 시행령 제19조에 따라 지급이 결정된 금액을 지급하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
납북피해자보상및지원심의위원회 위원장 귀하
첨부서류		1. 지급결정서 정본 1부 2. 신청인의 주민등록증 등 공공기관이 발행한 본인 및 주소 확인이 가능한 신분증 사본 1부 3. 피해위로금 등을 받을 수 있는 금융기관의 거래통장 사본 1부										수수료 없음
처리절차
	청구서 작성			□	접수	□	첨부서류 확인ㆍ검토			□	피해위로금등 지급
	신청인				납북피해자보상및지원 심의위원회		납북피해자보상및지원 심의위원회				납북피해자보상및지원 심의위원회
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]