■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]
화재안전조사 조치명령 손실확인서
조치명령 발급번호: 제 호( . . .)
조치명령 대상 및 내용	대상명
	주소		전화번호
	근거법령
	명령내용
조치명령에 따른 손실자	성명		주민등록번호
	주소		번화번호
	관계인	[ ] 소유자 [ ] 관리자 [ ] 점유자
손실내용
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제14조 및 같은 법 시행규칙 제5조제2항 따라 위와 같이 조치명령 손실을 확인합니다.
년 월 일
소속: 직위: 성명:
소방청장 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]