■ 화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제6호서식]
손실보상 청구서
조치명령 발급번호: 제 호( . . .)
청구인		성명			주민등록번호
		주소			전화번호
		관계인	[ ] 소유자 [ ] 관리자 [ ] 점유자
손실대상		대상명
		주소
		손실내용
손실개요		손실액
		산출기초
「화재의 예방 및 안전관리에 관한 법률」 제15조, 같은 법 시행령 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 보상을 청구하오니 지급하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
청구인				(서명 또는 인)
소방청장 또는 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사 귀하
청구인 제출서류	1. 소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류(건축물대장은 제외합니다) 2. 손실을 증명할 수 있는 사진 및 그 밖의 증명 자료						수수료 없 음
담당 공무원 확인사항	건축물대장(소방대상물의 관계인임을 증명할 수 있는 서류가 건축물대장인 경우만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]