■ 농지법 시행규칙 [별지 제10호의2서식] <신설 2012.7.18>
대리경작자 지정 신청서
1. 신청인
성명(명칭)								주민등록번호 (법인등록번호)
주 소
전화번호
2. 농지의 표시
소재지					지번		지목			면적(㎡)		비고
시ㆍ군			읍ㆍ면	리ㆍ동
3. 대리경작자 지정 기간				년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 월간)
4. 작물명
「농지법」 제20조제1항 및 같은 법 시행규칙 제16조의2제1항에 따라 위 목록의 농지를 경작하고자 대리경작자 지정을 신청합니다.
년 월 일
						신청인			서명 또는 인
시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
담당공무원 확인사항	주민등록표등본(법인인 경우에는 법인 등기사항증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당공무원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원이 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]