■ 농지법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 2019. 8. 26.>
농 지 전 용	[ ] 신 고 서 [ ] 변경신고서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일자	처리기간	10일
신고인	성명(명칭)	주민(법인)등록번호
주소
우편물수령지 (전화번호 : )
전용농지	농지의 소재지	번지 외 필지
구 분	전 용 면 적 (㎡)	전용 목적
계	답	전	농지개량시설부지
농업진흥구역
농업보호구역
농업진흥지역밖
계
사업예정부지 총 면적 : ㎡ (농업진흥지역 ㎡)
사업기간	착공예정일 : 년 월 일	준공예정일 : 년 월 일
농지전용신고 근거	[ ] 「농지법 시행령」 별표 1 제 호 [ ] 「농지법 시행령」 제60조 ※ 해당란에 √표시하고 해당 호를 기재합니다.
농지보전부담금 납부 방법	[ ]일시납부 [ ]분할납부 ※ 해당란에 √표시
「농지법」 제35조(또는 제43조), 같은법 시행령 제35조제1항(또는 제60조제1항) 및 같은 법 시행규칙 제31조제1항(또는 제53조제1항)에 따라 농지를 전용하고자 위와 같이 신고(변경신고)합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인) 시장·군수·자치구구청장 귀하
첨부서류	1. 전용목적 및 시설물의 활용계획 등을 명시한 사업계획서 2. 전용하려는 농지의 소유권을 입증하는 서류(토지 등기사항증명서로 확인할 수 없는 경우만 해당합니다) 또는 사용승낙서·사용승낙의 뜻이 기재된 매매계약서 등 사용권을 가지고 있음을 입증하는 서류 3. 해당 농지의 전용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출, 폐수의 배출, 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서 4. 변경내용을 증명할 수 있는 서류를 포함한 변경사유서(변경신고의 경우만 해당) 5. 농지보전부담금의 권리에 대한 양도양수를 증명할 수 있는 서류(전용허가자의 명의가 변경되어 변경허가를 신청하는 경우만 해당합니다) 6. 농지보전부담금 분할납부신청서(분할납부를 신청하는 경우만 해당합니다)	수수료 「농지법 시행령」 제74조에 따름
담당 공무원 확인사항	해당 농지의 토지 등기사항증명서(신고인이 전용하려는 농지의 소유자인 경우만 해당합니다)
※ 농지전용에 따른 농지보전부담금을 납부하셔야 신고수리가 가능합니다. ※ 전용하려는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
전용신고 농지명세서
소 재 지	지 번	지 목	면 적(㎡)	농업진흥 지역 용도구분	전용면적 (㎡)	주재배 작물명
시·군	읍·면	리·동
농업경영현황(법 제35조에 따라 신고하는 경우에만 작성합니다)
재배작물의 종류별 경영규모(㎡)	가축종류별 경영규모(마리수)
벼재배					과수원	소	젖소	돼지	닭
세대원수(법 제35조에 따라 신고하는 경우에만 작성합니다)
세대원 총수 ( )명 : 14세 미만 ( )명, 14세 이상 ( )명중 농업종사자( )명
처리절차
※ 이 신고서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다.
신 고 인	처리기관(시·군·자치구)
	신고서 작성			▶	접 수
	▼
				검 토
▼
	신고증 발급	◀			수 리