■ 농지법 시행규칙 [별지 제28호서식] <개정 2018. 5. 1.>
농지의 타용도일시사용협의요청서
(앞쪽)
사업시행자		성명(명칭)		주민등록번호(법인등록번호)
		주소 (전화번호 : )
타용도로 일시 사용하고자 하는 농지		소 재 지
		구 분	계 (㎡)		답	전			농지개량 시설부지
		농업진흥구역
		농업보호구역
		농업진흥지역밖
		계
사업예정부지 총면적			㎡ (농업진흥지역 : ㎡)
타용도일시사용기간			년 월 일 부터 년 월 일 까지
사업시행 근거 법령 및 사업명 :
타용도 일시사용 목적
「농지법」 제36조제2항(또는 제36조의2제2항), 같은 법 시행령 제39조제1항 및 같은 법 시행규칙 제35 조제1항에 따라 위와 같이 농지의 타용도 일시사용에 관한 협의를 요청합니다.
년 월 일
협의요청기관장								서명 또는 인
시장·군수·자치구구청장 귀하
첨부서류	1. 타용도로 사용하려는 기간 등이 표시된 사업계획서 2. 해당 농지의 타용도사용이 농지개량시설 또는 도로의 폐지 및 변경이나 토사의 유출, 폐수의 배출, 악취의 발생 등을 수반하여 인근 농지의 농업경영과 농어촌생활환경의 유지에 피해가 예상되는 경우에는 대체시설의 설치 등 피해방지계획서 3. 「농지법 시행령」 제40조제1항에 따른 복구계획 및 복구비용명세서(변경협의요청의 경우에는 이미 제출한 복구계획과 복구비용명세서의 변경이 필요한 경우만 해당합니다)
※ 타용도로 일시 사용하려는 농지의 명세는 뒤쪽에 기재하여 주시기 바랍니다. 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
타용도일시사용 농지명세서
소 재 지			지 번	지 목	면 적 (㎡)	진흥지역 용도구분	일시사용 면적(㎡)	주재배 작물명
시·군	읍·면	리·동