■ 농지법 시행규칙 [별지 제30호서식] <개정 2018. 5. 1.>
복구비용반환청구서
※ 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간	10일
청 구 인	성명(명칭)		주민등록번호(법인등록번호)
주소	(전화번호 : )
타용도 일시 사용한 농지	소 재 지	번지 외 필지
면 적 계	㎡	답	㎡	전	㎡	농지개량 시설부지	㎡
허가(신고)기간	년 월 일 부터 년 월 일까지
농지로의 복 구 일	년 월 일	허가증(신고증)번호	제 호
복 구 비 용	원	예 치 방 법	[ ] 현금 [ ] 보험증권
「농지법」 제36조제4항(또는 제36조의2제6항), 같은 법 시행령 제43조제2항 및 같은 법 시행규칙 제36조제1항에 따라 위와 같이 복구비용예치금의 반환을 청구합니다.
년 월 일
청구인	서명 또는 인
시장ㆍ군수ㆍ자치구구청장 귀하
농 지 관 리 담당부서의 확 인	농지로의 복구가 완료되었음을 확인합니다.
년 월 일
조 사 자 직	성명 서명 또는 인
담당과장 직	성명 서명 또는 인
첨부서류	1. 복구비용예치증서 2. 농지로의 복구가 완료되었음을 입증하는 서류	수수료 없 음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
처리절차
※ 이 청구서는 무료로 배부되며 아래와 같이 처리합니다.
청 구 인					처 리 기 관(시ㆍ군ㆍ구)
	청구서 작성					▶	농지관리담당부서의 확인
							▼
							세입ㆍ세출외 출납담당 공무원
	복구비용 반환		◀