■ 농지법 시행규칙 [별지 제49호서식] <개정 2016.1.21.>
농지보전부담금환급금 및 환급가산금청구서
청 구 인		성명(명칭)				주민등록번호 (법인등록번호)
		주소	(전화번호: )
청구금액
결 정 통 지 서		제 호 ( 년 월 일) 통지기관명:
송금계좌		예 금 주		거 래 은 행			계 좌 번 호
「농지법」 제38조제5항, 같은 법 시행령 제51조 및 같은 법 시행규칙 제46조제2항에 따라 위 금액을 농지보전부담금의 환급금 및 환급가산금으로 정히 청구합니다.
년 월 일
청 구 인					(서명 또는 인)
한국농어촌공사 사장 귀하
첨부서류	농지보전부담금환급금 및 환급가산금 결정통지서								수수료 없 음
담당 직원 확인사항	주민등록표 등본(법인의 경우에는 법인등기사항증명서)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이「전자정부법」제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련서류를 제출하여야 합니다. 신청인(대표자) (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤 쪽)
처리절차
※ 본 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
허가청				한국농어촌공사							청구인
	환급결정 통지				▶	접 수			◀			청구서 작성
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						▼
						검 토
						▼
						환급금 지급
				▼
						환급금 지급 통보