■ 농지법 시행규칙 [별지 제57호의5서식] <신설 2025. 1. 3.>
지역ㆍ지구 및 구역 등의 지정ㆍ결정							[ ]협의				요청서
							[ ]변경협의
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
사업시행자	성명(명칭)
	주소
	우편물 수령지 (전화번호 : )
협의대상 농지	위치	번지 외 필지
	면적(㎡)	구분	계		답				전(과)	농지개량시설부지 등 사실상 농지
		농업진흥구역
		농업보호구역
		농업진흥지역 밖
		계
사업예정부지 총면적 (비농지 포함)	㎡ (농업진흥지역 : ㎡)
협의요청일자	년 월 일
사업기간	착공예정일 년 월 일					준공예정일 년 월 일
사업시행 근거법령 및 사업명
협의 목적
「농지법」 제43조의2제1항, 같은 법 시행령 제60조의2제2항 및 같은 법 시행규칙 제53조의2제1항에 따라 위와 같이 지역ㆍ지구 및 구역 등의 지정ㆍ결정을 위한 [ ]협의 [ ]변경협의를 요청합니다.
년 월 일
협의요청 기관장								(서명 또는 인)
농림축산식품부장관 특별시장ㆍ광역시장ㆍ특별자치시장ㆍ도지사ㆍ특별자치도지사				귀하

(뒤쪽)
첨부 서류	1. 「농지법」 제34조제2항제1호에 해당하는 농지인 경우 가. 지정ㆍ결정 또는 변경하려는 지역ㆍ지구 및 구역 등(이하 이 조에서 “지역등”이라 합니다)에 농업진흥지역 안의 농지가 포함되는 경우로서 해당 농지가 포함된 농업진흥지역의 면적이 1만제곱미터를 초과하는 경우 1) 다음 각 호의 사항이 포함된 계획서 1부 가) 지역등의 위치 및 지정ㆍ결정 또는 변경의 목적 나) 지역등의 토지이용계획 다) 환경오염 예측 및 그 방지대책 라) 주민 및 관계 행정기관의 장의 의견(지역등의 지정ㆍ결정에 관하여 규정한 해당 법률에서 관계 행정기관의 장과 협의하도록 규정한 경우로 한정하되, 그 의견이 명시된 서류를 함께 제출해야 합니다)과 그 조치계획 2) 지역등의 지정ㆍ결정 또는 변경을 하려는 토지 및 농지의 지번ㆍ지목ㆍ면적ㆍ소유자ㆍ농지의 구분 등이 표시된 내역서 1부 3) 지역등이 표시된 축척 2만5천분의 1 이상의 지적이 표시된 지형도(「토지이용규제 기본법」 제12조에 따라 국토이용정보체계에 지적이 표시된 지형도의 데이터베이스가 구축되어 있지 않거나 지형과 지적의 불일치로 지형도의 활용이 곤란한 경우에는 지적도) 1부 4) 「농어촌정비법」 제2조제6호에 따른 농업생산기반시설의 부지 또는 「초지법」 제2조제1호에 따른 초지가 포함되어 있는지 여부를 확인할 수 있는 서류 1부 5) 「농지법 시행규칙」 제30조제2항제1호(「대기환경보전법 시행령」 별표 1 및 「물환경보전법 시행령」 별표 13에 따른 사업장 규모에 관한 사항은 제외합니다), 제3호 및 제5호에 해당하는 서류 각 1부 6) 「농업ㆍ농촌 및 식품산업 기본법」 제15조에 따른 시ㆍ도 농업ㆍ농촌및식품산업정책심의회의 심의 결과(「농지법」 제31조제2항에 따라 준용되는 「농지법」 제30조제1항에 따른 심의 결과를 말합니다) 1부 7) 그 밖에 지역등의 지정ㆍ결정 또는 변경의 협의에 필요한 서류로서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부 나. 지정ㆍ결정 또는 변경하려는 지역등에 농업진흥지역 안의 농지가 포함되는 경우로서 해당 농지가 포함된 농업진흥지역의 면적이 1만제곱미터 이하인 경우 1) 가목1)부터 5)까지에 따른 서류 2) 그 밖에 지역등의 지정ㆍ결정 또는 변경의 협의에 필요한 서류로서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부 다. 지정ㆍ결정 또는 변경하려는 지역등에 포함된 농지가 농업진흥지역 밖의 농지인 경우 1) 가목1)부터 5)까지에 따른 서류 2) 그 밖에 지역등의 지정ㆍ결정 또는 변경의 협의에 필요한 서류로서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부 2. 제1호 외의 농지인 경우 1) 제1호가목1)부터 4)까지에 따른 서류 2) 그 밖에 지역등의 지정ㆍ결정 또는 변경의 협의에 필요한 서류로서 농림축산식품부장관이 정하여 고시하는 서류 각 1부