■ 담배의 유해성 관리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식]
담배 검사기관	[ ] 지정신청서
[ ] 변경승인신청서
[ ] 변경신고서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인(신고인)이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 뒤쪽 참조
신청인 또는 신고인 (대표자)	기관 명칭	한글
영문
소재지	한글 (전화번호: 팩스번호: 전자우편: )
영문
대표자	한글	설립 연월일
영문
신청내용	검사 분야	[ ]궐련 [ ]궐련형 전자담배 [ ]액상형 전자담배
검사 인력(수)	명(실제 검사업무에 종사하는 검사원 수)
검사실 면적(㎡)	㎡(실제 실험실로 사용되는 면적)
변경승인 신청	[ ]검사기관 명칭 [ ]소재지 [ ]검사 분야
변경신고	[ ]대표자 [ ]대표자 성명(개명한 경우만 해당)
변경내용	변경 전
변경 후
변경사유
「담배의 유해성 관리에 관한 법률」 제16조제1항ㆍ제3항 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항, 제5조제2항ㆍ제4항에 따라 위와 같이 검사기관 지정(변경)을 신청(신고)합니다.
년 월 일
신청인(신고인)		(서명 또는 인)
식품의약품안전처장	귀하

(뒤쪽)

첨부서류

1. 지정신청

가.「적합성평가 관리 등에 관한 법률」 제7조제1항에 따른 인정기구에서 발급한 시험 및 교정기관의 적격성에 관한 일반 요구사항(ISO/IEC 17025) 인정서(이하 이 표에서 “인정서”라 한다)

나. 검사기관의 인력에 관한 사항(경력사항을 포함한다)

다. 검사 시설에 관한 사항(검사 시설의 평면도를 포함한다)

라. 검사 장비에 관한 사항(검사 장비의 배치도를 포함한다)

2. 변경승인신청

가. 검사기관의 지정서 원본

나.「담배의 유해성 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항제1호의 경우: 갱신 또는 변경된 인정서

다.「담배의 유해성 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제1항제2호의 경우: 법인 등기사항증명서

3. 변경신고

가. 검사기관의 지정서 원본

나.「담배의 유해성 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항제1호의 경우: 법인 등기사항증명서

다.「담배의 유해성 관리에 관한 법률 시행규칙」 제5조제3항제2호의 경우: 주민등록표 등본 등(개명한 경우만 해당)

수수료

별도 표기

처리기간 및 수수료

신청 사항

처리기간

수수료

서면민원

전자민원

지정 신청

30일

19만원

17만원

지정사항

변경승인신청

1. 검사기관의 명칭

7일

없음

없음

2. 검사기관의 소재지

14일

없음

없음

3. 검사 분야

30일

없음

없음

지정사항

변경신고

1. 대표자

즉시

없음

없음

2. 대표자 성명(개명한 경우만 해당)

즉시

없음

없음

처리 절차

신청서(신고서) 작성	□	접수	□	검토 (필요시 현장조사)	□	결재	□	지정서 작성	□	지정서 발급

신청인

(신고인)

처리기관: 식품의약품안전처