■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제3호서식]

피해보상 심의․의결서

심의번호

보상 청구일

심의ㆍ의결일

이름

생년월일

심의대상

여부

백신 이상

인정 여부

고의 과실

인정 여부

인과관계

판정

피해보상

인정범위

진료비 및 정액간병비

일시보상금 및 장제비

장애인이 된 사람

사망한 사람

□ 총 보상지급액         원

❬(삭감) 이상반응과 관련이 없는 진료비         원❭

※ 사망 일시보상금은 총 보상지급액에 장제비를 포함합니다.

년      월       일

코로나19 예방접종 피해보상(재심)위원회	직인