■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제5호서식]

기간 연장 통지서

피해보상

청구인

생년월일

피접종인과의 관계

접수일시

당초 결정기간

연장 사유

연장 결정기간

그 밖의 안내사항

｢코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따라 귀하의 청구에 대한 결정기간이 위와 같은 사유로 연장되었음을 알려 드립니다.

년     월     일

질병관리청장	직인