■ 코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제6호서식]
이의신청서
피접종자		성 명		주민등록번호		-
		주 소			전화번호
코로나19 예방접종피해보상 심의 결과 주요 내용
결과 통지일			년 월 일
이의신청의 이유
「코로나바이러스감염증-19 예방접종 피해보상 등에 관한 특별법」 제14조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조제1항에 따라 피해보상 결정에 대하여 위와 같이 이의신청을 합니다. 년 월 일 신청인: (서명 또는 인) 피접종자와의 관계: 주 소: 전화번호: 질 병 관 리 청 장 귀하
첨부서류: 주장하는 사실을 증명할 수 있는 추가 자료(있을 경우에만 제출합니다)
비고	1. 작성란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. 이의신청서에는 구체적인 이의내용을 적고 증거자료 등을 첨부하실 수 있습니다.