■ 국가유산영향진단법 시행규칙 [별지 제1호서식]

행 정 기 관 명

수신  국가유산청장

(경유)

제목  사전영향협의 요청서

「국가유산영향진단법」 제7조제1항 및 같은 법 시행령 제3조제1항에 따라 다음과 같이 사전영향협의를 요청합니다.

1. 개발계획명:

2. 근거 법령:

3. 개발계획부지 위치:

4. 개발계획부지 면적:

붙임 1. 개발계획(안) 1부

2. 사전영향협의 자체검토서 1부.  끝.

발신명	의직인

기안자  (직위/직급) 서명

검토자  (직위/직급)서명

결재권자  (직위/직급)서명

협조자

시행

처리과명-연도별일련번호(시행일)

접수

처리과명-연도별일련번호(접수일)

우

도로명주소

/

홈페이지 주소

전화번호(  )

팩스번호(  )

/

기안자의 전자우편주소

/

공개구분

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]