■ 국가유산영향진단법 시행규칙 [별지 제2호서식]
사전영향협의 자체검토서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
개발계획명
근거 법령
개발계획 수립 목적
개발계획부지 위치
개발계획부지 면적
검토내용	검토항목	검토 여부
	1. 개발계획부지 내에 역사문화환경 보존지역이 포함되는지 여부	[ ] 예		[ ] 아니요
	2. 개발계획부지 내에 매장유산 유존지역이 포함되는지 여부	[ ] 예		[ ] 아니요
	3. 개발계획부지가 「국가유산영향진단법 시행령」 제2조제1항 각 호의 어느 하나에 해당하는지 여부	[ ] 예		[ ] 아니요
	4. 개발계획이 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제35조제1항제2호 및 같은 법 시행령 제21조의2제2항의 행위 또는 「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」제17조의 행위에 해당하는지 여부	[ ] 예		[ ] 아니요
	5. 개발계획이 「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제13조제5항 또는 「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제10조제4항에 따라 고시된 구체적인 행위기준의 범위를 초과하는지 여부	[ ] 예	[ ] 아니요		[ ]해당없음
	6. 개발계획 수립 시 역사문화환경 보존지역 또는 이와 연접한 자연환경(산, 하천, 숲, 호수, 습지, 해양 등)에 대한 보호방안 검토 여부	[ ] 예	[ ] 아니요		[ ]해당없음
	7. 개발계획 수립 시 매장유산에 대한 보존조치 검토 여부	[ ] 예	[ ] 아니요		[ ]해당없음
사전영향협의 요청 기관의 의견
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]