■ 국가유산영향진단법 시행규칙 [별지 제4호서식]
영향진단 완료 신고서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일		처리기간	10일
신고인 (건설공사 시행자)	시행자명	사업자등록번호(생년월일)
주소
전화번호	전자우편
국가유산 영향진단기관	기관명	대표자 성명
주소
전화번호	전자우편
건설공사명
진단내용 (해당하는 사항만 작성합니다)	지표조사	조사면적 육상 ㎡ 수중 ㎡
조사지역(대표주소)
조사기간 조사시작일 . . . 조사완료일 . . . 현장조사일수 일
조사자	자격구분	성명	소속	참여시작일	참여종료일
조사비용	원
유구ㆍ유물 유무	유구	유물
있음［ ］, 없음 ［ ］	있음［ ］, 없음 ［ ］
유존지역평가	현상보존	참관조사	발굴조사
㎡	㎡	표본조사	시굴조사	정밀발굴조사
㎡	㎡	㎡
영향검토	관련유산명	［ ］ 영향 없음	［ ］영향 있음
영향의 제거 또는 저감을 위한 조치
「국가유산영향진단법」제11조제4항 및 같은 법 시행규칙 제6조제1항에 따라 위와 같이 국가유산영향진단의 완료를 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
국가유산청장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	「국가유산영향진단법」 제11조제1항에 따른 영향진단 결과에 관한 보고서	수수료 없음
처리절차
	신고서 작성	➜	접수 및 확인	➜	신고서 처리	➜	처리결과 통지	➜	수령
	신고인		치리기관: 국가유산청장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ 시장ㆍ군수ㆍ구청장