■ 국가유산영향진단법 시행규칙 [별지 제5호서식]
매장유산 보존조치(현상보존) 결과보고서
보고인(건설공사 시행자)		시행자명			사업자등록번호
		대표자 성명			생년월일
		주소
		전화번호		팩스번호		전자우편
		건설공사명			건설공사 내용
보존조치 상세 내용
보존조치 이행 결과		이행 기간 ~
		이행자(기관)
		소요비용			현상보존 면적
		이행 장소(주소)
		이행 방법
「국가유산영향진단법」 제13조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조제1호가목에 따라 위와 같이 매장유산 보존조치(현상보존) 결과를 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 국가유산청장ㆍ특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
첨부서류	1. 측량성과도 2. 보존조치 현장 사진 3. 향후 관리계획서								수수료 없음
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]