■ 국가유산영향진단법 시행규칙 [별지 제9호서식]
약식영향진단 검토의견서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽)
대상 지정유산	종 류			명 칭
사업 개요	건설공사명
	위 치			지정유산 외곽 경계로부터의 거리					m
	내 용
지정유산 입지 현황 분석 (뒤쪽 참조)	해당 지정유산의 특성
	해당 지정유산 소재지 및 주변 개발 현황
	그 밖의 특이사항
검토항목								해당 여부
1. 해당 지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 건축물 또는 시설물을 설치ㆍ증설하는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
2. 해당 지정유산의 경관을 저해할 우려가 있는 수목을 심거나 제거하는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
3. 해당 지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 소음ㆍ진동ㆍ악취 등을 유발하거나 대기오염물질ㆍ화학물질ㆍ먼지ㆍ빛 또는 열 등을 방출하는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
4. 해당 지정유산의 보존에 영향을 줄 수 있는 지하 50미터 이상의 땅파기 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
5. 해당 지정유산의 보존에 영향을 미칠 수 있는 토지ㆍ임야의 형질을 변경하는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
6. 해당 지정유산이 소재하는 지역의 수로의 수질과 수량에 영향을 줄 수 있는 수계(水系)에서 하는 건설공사 등의 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
7. 해당 지정유산과 연결된 유적지를 훼손함으로써 지정유산 보존에 영향을 미칠 우려가 있는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
8. 「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 천연기념물이 서식ㆍ번식·도래·군락하는 지역에서 해당 천연기념물의 둥지나 알에 표시를 하거나, 그 둥지나 알 또는 식물의 열매나 씨앗을 채취하거나 손상시키는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
9. 그 밖에 지정유산 외곽 경계의 외부지역에서 하는 행위로서 국가유산청장 또는 해당 지방자치단체의 장이 지정유산의 역사적ㆍ예술적ㆍ학술적ㆍ경관적 가치에 영향을 미칠 우려가 있다고 인정하여 고시하는 행위인가?								[ ] 예	[ ] 아니요
해당 여부의 판단 이유:
종합의견 (뒤쪽 참조)		[ ] 해당하지 않음		[ ] 해당
				해당하는 구체적인 사유
「국가유산영향진단법」 제17조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제3항에 따라 위와 같이 검토의견을 작성합니다.
년 월 일
작성자						성 명 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
지정유산 입지 현황 분석란 작성방법
(이 내용은 인가ㆍ허가 등 신청서를 보고 담당 공무원이 사전 작성하며, 검토의견서 작성자가 객관적으로 판단할 수 있도록 구체적으로 작성하기 바랍니다.)
지정유산 입지 현황 분석란	내 용	작성 방식
	해당 지정유산의 특성	해당 지정유산의 재질(석조, 목조 등), 이전 여부 등
	해당 지정유산 소재지 및 주변 개발 현황	해당 지정유산이 있는 지역의 현황(지형, 교통, 도로 여부), 입지, 해당 지정유산 내 별도 지정유산 포함 여부, 해당 지정유산을 둘러싸고 있는 주변 여건(용도구역, 도시계획 등), 주변에 이미 조성된 마을 현황, 주거환경 등
	그 밖의 특이사항	그 밖에 건설공사 지역과 지정유산의 관계(정면, 배면, 시야를 가리는지 여부), 주변의 기존 유사사항에 대한 허가 여부
종합의견란	(「문화유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제35조제1항제2호 및 「자연유산의 보존 및 활용에 관한 법률」 제17조제1항제4호에 해당하는지 여부에 대한 판단 이유를 구체적으로 기재하고, 각 항목의 란이 부족한 경우에는 별지를 활용하시기 바랍니다.)