■ 해저광물자원 개발법 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2025. 10. 1.>
원상회복의무 면제신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호		접수일자			처리기간	60일
신청인	명 칭
주 소	전화번호
대표자 성명	생년월일
탐사권ㆍ 채취권의 표시	설정등록 구역이 포함되어 있는 해저광구의 등록번호	탐사권설정등록번호
등록 제 호 해저광구	등록 제 호
광종명		면적	k㎡
탐사권 또는 채취권의 존속기간	. . . 부터 . . . 까지	[ 년(개월)]
면제승인을 신청하는 주요 공작물 등의 명칭
면제승인 신청사유
「해저광물자원 개발법」 제19조의2제1항 각 호 외의 부분 단서, 같은 법 시행령 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제12조의3에 따라 위와 같이 원상회복의무 면제를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
산업통상부장관 귀하
첨부서류	1. 면제승인을 받으려는 공작물 등의 설치 세부내역서 1부(설치도면을 포함합니다) 2. 「해저광물자원 개발법」 제19조의2제1항 각 호에 해당함을 증명하는 서류 1부
담당 공무원 확인사항	법인 등기사항증명서
처리절차
신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	기안ㆍ결재	□	승인여부 결정 및 통보
신청인			산업통상부			산업통상부			산업통상부			산업통상부
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)