■ 국가기간 전력망 확충 특별법 시행규칙 [별지 제11호서식]
보상금 분할지급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.
접수번호			접수일			처리기간
신청인	성명				생년월일
	주소				전화번호
대상토지	토지소재지
	편입면적(㎡)
	토지가격(감정평가금액)			조기협의장려금			비고(조기협의장려금 지급률)
	총지급액(이자율 및 지가변동률 제외)
일시금	( )%, ※10% 단위로 작성
분할신청기간	( )년
「국가기간 전력망 확충 특별법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조제1항에 따라 보상금 및 조기협의장려금의 분할 지급을 신청합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
사업시행자		귀하