■ 국가기간 전력망 확충 특별법 시행규칙 [별지 제12호서식]

토지(선하지) 매수 청구서

※ 색상이 어두운 칸은 청구인이 적지 않으며, [  ]에는 해당하는 곳에 √표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

청구인

성명

생년월일

주소

전화번호

대상토지

토지소재지

편입면적(㎡)

토지가격(감정평가금액)

분할지급

신    청

[   ]신청      [   ] 미신청

「국가기간 전력망 확충 특별법」 제21조제3항, 같은 법 시행령 제26조제1항 및 같은 법 시행규칙 제14조에 따라 토지 매수를 청구합니다.

년        월       일

청구인                   (서명 또는 인))

사업시행자

귀하

첨부서류	1. 토지 소유자의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 1부 2. 토지의 소유권을 증명하는 서류 1부