[별지 제14호의15서식] <개정 2020. 10. 13.>

신탁계약 해지청구서

신청인

성명

소속

직위

직급 등

해지 사유

(해당 항목에 "√" 표시)

[    ] 「공직자윤리법」 제14조의8제2항에 따른 통지

[    ] 「공직자윤리법」 제14조의10제1항에 따른 신탁재산의 매각

[    ] 주식백지신탁대상자에서 제외

[    ] 주식백지신탁대상자의 직위가 변경된 경우로, 「공직자윤리법」 제14조의5제7항에 따라 변경된 직위와 백지신탁 관리ㆍ운용 중인 주식간에 직무관련성이 없다는 결정 통지

[    ] 공개대상자 등의 이해관계자로서 주식백지신탁의 신탁자가 되었으나 사후에 고지거부 허가되거나 이혼 등의 사유로 이해관계자에서 제외

「공직자윤리법」 제14조의10제2항에 따라 귀사와 체결된 주식백지 신탁계약의 해지를 청구합니다.

년          월          일

신청인

(서명 또는 인)

업무 처리절차

청구서 작성	□	접 수	□	해지사유 확인	□	신탁계약 해지
청구인		수탁기관		수탁기관

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)