[별지 제18호의 11서식] <개정 2020. 10. 13.>
청탁ㆍ알선행위 신고서(제3자 신고용)
신고인			성명			생년월일
			휴대전화번호
			주소
신고 대상	청탁ㆍ 알선받은 재직자		성명		소속
			직위		직급
	청탁ㆍ 알선한 퇴직공직자		성명		퇴직 전 소속
			퇴직 전 직위ㆍ직급		현재 소속 및 직업
신고내용			※ 청탁ㆍ알선의 일시ㆍ장소, 내용 및 신고 취지 등을 적습니다.
「공직자윤리법」 제18조의4제3항 및 「공직자윤리법의 시행에 관한 헌법재판소규칙」 제20조의4제1항에 따라 청탁ㆍ알선 행위를 신고합니다.
년 월 일
신고인				(서명 또는 인)
헌법재판소사무처장 귀하
첨부서류		증명자료(첨부할 증명자료가 있는 경우에만 해당합니다)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡)]