■ 민간임대주택에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제16호서식] <개정 2017. 9. 19.>
동의철회서
※ 색상이 어두운 란은 동의 철회자가 작성하지 않습니다.
접수번호							접수 일자
동의자			성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)				생년월일(법인등록번호)
			주소				전화번호
동의의 철회내용			(동의 철회자 자필로 기재)
시행자 또는 시행예정자			성명(법인의 명칭 및 대표자 성명)
			생년월일 (법인등록번호)
			주소
			전화번호
동의 철회자 소유 토지 현황
번호	지번				지목			면적(㎡)		비고
1
2
3
본인은 위 동의의 철회내용에 기재한 것과 같이 이전에 동의하였던 것을 철회합니다.
년 월 일
동의 철회자						(서명 또는 인)
귀하
첨부서류		1. 동의 철회자가 개인인 경우: 신분을 증명할 수 있는 서류(「개인정보 보호법 시행령」 제19조 각 호에 해당하는 고유식별정보를 제외한 성명ㆍ생년월일만 포함된 서류를 말한다) 사본 1부 2. 동의 철회자가 법인인 경우: 법인인감증명서
유의사항
1. 귀하(란) 앞에는 동의철회자가 철회하려는 동의서를 제출한 상대방을 적어야 합니다. 2. 소유 토지 작성란이 부족한 경우에는 별지에 적고 간인(間印)을 하여야 합니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]