[별지 제11호서식] <앞면> <개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12., 2020. 12. 04., 2021. 07. 02., 2023. 07. 05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

[  ] 장해급여

청구서

[  ] 합병증 등

예방관리

신청서

※ 공통란은 모두 기재하시고, 해당 신청란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

접수번호

접수일

처리기간

10일

산재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

은행(증권사)명:

계좌번호:                                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌       [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

확인

사항

① 재해발생 이전에 업무상의 재해 외의 사유로 장해가 남은 사실이 있습니까?       [   ] 예     [   ] 아니오

※ 허위나 거짓으로 작성하여 보험급여가 과다 지급될 경우에는 부당이득금 강제징수 등 불이익 처분을 받으실 수 있습니다.

② 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

ㅊ

이송비

이송비용 :                 원

산출내역

※ 장해진단 및 장해판정을 위한 교통비가 발생한 경우에만 작성하여 주시기 바랍니다.

합병증

등 예방

관리

합병증 등 예방관리를 받고자 하는 구체적 부위(또는 상병명)

합병증 등 예방관리 의료기관명

※ 산업재해보상보험법 제77조에 따라 업무상의 부상 또는 질병이 치유된 사람 중에서 합병증 등 재요양 사유가 발생할 우려가 있는 사람은 산재보험 의료기관에서 그 예방에 필요한 조치를 받을 수 있습니다.

위 기재내용을 확인하고 위와 같이 (장해급여, 이송비, 합병증등예방관리)를 청구(신청) 합니다.

년     월     일

청 구 인               (서명 또는 인)     ☎

대 리 인               (서명 또는 인)     ☎

<장해급여 청구서 및 합병증 등 예방관리 신청서 제출 대행에 대한 동의서>

본인은 [  ]장해급여 청구서, [  ]합병증 등 예방관리 신청서를 아래 산재보험 의료기관이 대행하여 근로복지공단 고용․산재보험 토탈서비스(total.comwel.or.kr)를 통해 제출하는 것에 동의합니다.

청구인                        (서명 또는 인)            의료기관                        (서명 또는 인)

부가서비스 제공을 위한 개인정보 이용 동의서(선택사항)

공단의 부가서비스 홍보와 고객만족 향상을 위한 안내 목적으로 개인정보를 이용하고자 하니 아래의 내용을 읽고 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 이용 내역

이용 목적	이용 항목	이용기간
홍보문자, 전자우편 전송, 감사편지 발송 등	성명, 연락처(일반전화, 휴대전화, 전자우편, 주소)	5년

※ 위의 개인정보 이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 이 경우 홍보자료 및 사은품 수령에 제한을 받으실 수 있으며, 위 동의를 거부하더라도 산재보험 요양급여 신청 및 보험급여 청구에 대한 불이익은 발생하지 않습니다.

개인정보 이용에 동의하십니까? ( [  ] 예,  [  ] 아니오 )

년       월       일        성명                    (서명 또는 인)

※ 보험급여 결정에 관한 통지 등 민원접수 처리결과 안내는 ｢산업재해보상보험법｣ 및 같은 법 시행령, ｢민원 처리에 관한 법률｣에 따라 본 개인정보 동의와 무관하게 통지됨을 알려드립니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)

[별지 제11호서식] <뒷면> <신설 2020. 12. 04., 2023. 07. 05.>

소음작업 종사 사실 확인서

(소음성 난청 장해급여 청구에 한함)

※ 해당란에 [✔] 하고 기재하시기 바랍니다.

산재근로

자

성  명

주민등록번호(외국인등록번호)

-

주 소

진단일 당시 재직(퇴직) 여부

[  ]  재직 중       [  ]  퇴직

채용일자

년월일

퇴직일자

년월일

출근시간

퇴근시간

직 종

보험가입자

(사업주)와의 관계

사업주여부

[  ] 해당없음

[  ] 실제사업주(동업자포함)    [  ] 하수급사업주

친인척여부

[  ] 해당 없음

[  ] 배우자   [  ]  부모   [  ]  자녀    [  ] 형제자매   [  ] 기타 친인척(             )

근로자 유형

[  ] 근로자   [  ] 노무제공자   [  ] 중소기업사업주   [  ] 중소기업사업주 가족종사자   [  ] 학생연구자

[  ] 건강손상자녀   [  ] 특수형태근로종사자(’23.6.30. 이전 재해)   [  ] 현장실습생

[

사업장명

사업주명

연락처(☎)

사업장관리번호(이용개시번호, 플랫폼 화물차주 관리번호)

-

-

-

(사업개시번호:                     )

사업장주소

소음사업장 직력(별지사용가능)

구분

사업장명

(주소)

직종명

근무기간

비고

최종소음

작업장

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

과거소음사업장직력

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

(                  )

년      월     일부터

년      월     일까지

(        년       월)

상기 본인은 위와 같이 소음작업에 종사한 사실이 있음을 확인합니다.

년         월        일

청 구 인                (서명 또는 인)     ☎

대 리 인                (서명 또는 인)     ☎

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