[별지 제12호의2서식] <개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12., 2020. 12. 04., 2021. 07. 02., 2021. 12. 23., 2023. 07. 05.>

산 업 재 해 보 상 보 험

간병급여  청구서

접수번호

접수일

처리기간

7일

산  재

근로자

성 명

생년월일

년

월

일

재해발생일

년

월

일

수령

계좌

수령계좌를 변경 하시겠습니까?   [  ] 예       [  ] 아니오

은행(증권사)명:

계좌번호:                                                (예금주 :             )

[  ] 보통계좌       [  ] 보험급여 전용계좌(희망지킴이-압류금지계좌)

청구기간

년      월     일 부터           년      월      일 까지(      일간)

간 병 인

인적사항

성 명

주민등록번호

-

주  소

휴대전화

산재근로자와의 관계

□ 배우자  □ 자녀  □ 부모

□ 형제  □ 기타(         )

간병인 자격

□ 없음  □ 간호사  □ 간호조무사

□ 요양보호사  □ 기타(           )

확인사항

① 간병을 어디에서 받고 있습니까?    [  ] 재가(在家)    [  ] 요양소(요양원)   [  ] 기타시설

※ 간병을 요양소(요양원)나 기타 시설에서 받은 경우만 기재합니다.

시설명	소재지	간병비용

② 다른 법률에 따라 간병서비스를 받고 있습니까?  [  ]예    [  ]아니오

※ 예라고 체크한 경우에만 기재합니다. [  ]노인장기요양보험(등급:   )  [  ]장애인활동지원급여  [  ]기타

③ 이 재해와 동일한 사유로 민법, 그 외 법령에 따른 배상 또는 보상을 받았습니까? [  ] 예    [  ] 아니오

※  배상 또는 보상금을 수령한 경우 그 내역을 작성해 주세요

수령일자	수령금액	지급한 자	첨부서류
			합의서, 판결문(또는 결정문), 영수증, 기타서류

자동지급신청

간병장소가 “재가”이면서, 가족에 의해 간병을 받는 경우 2회분부터 자동지급을 신청할 수 있습니다.

자동지급을 신청하겠습니까?     [  ]예    [  ]아니오

* 간병장소, 간병인이 변경되는 경우 즉시 공단에 해당 사실을 알려야(전화 가능) 합니다.

※ 구비서류: 간병인의 인적사항을 증명할 수 있는 서류(기존에 이미 제출하신 경우에는 생략할 수 있습니다)

위 기재내용을 확인하고 산업재해보상보험법시행령 제21조제1항에 따라 위와 같이 청구합니다.

년     월     일

청 구 인             (서명 또는 인) ☎

대 리 인             (서명 또는 인) ☎

※ 유의사항

1. 간병급여는 무료장해보호시설에 입소한 경우는 지급되지 않습니다.

2. 간병급여 지급 대상이 된 경우 매 2년 경과시 마다 간병요구도 평가를 실시하며, 그 결과에 따라 간병급여 지급 여부가 결정됩니다.

근로복지공단             지역본부(지사)장 귀하

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)