[별지 제12호의3서식] <개정 2018. 12. 12., 2019. 8. 12.>

간병요구도 평가 소견서

의료기관명

재해자명

생년월일

재해일자

치유일자

장해등급

년월일

승인 상병명

※ 일상동작 자력가능정도 평가:  □ 자력가능  □ 1/4 도움 필요  □ 1/2 도움필요  □ 자력불가

착‧탈의

옷을 입거나 벗을 때

□  □  □  □

휠체어

휠체어를 타고 이동시

□  □  □  □

세면

세수나 양치질 및 머리를 감을 때

□  □  □  □

계단

계단으로 이동시

□  □  □  □

목욕

목욕 전반적인 과정

□  □  □  □

이동(1)

침실에서 일어나 이동시

□  □  □  □

식사

차려진 음식을 먹는 과정

□  □  □  □

이동(2)

휠체어에서 침대간 이동시

□  □  □  □

화장실

대‧소변을 보기 위해 출입시

□  □  □  □

이해력

말이나 글을 이해하는 능력

□  □  □  □

용변

용변기에 앉은 후 대‧소변 과정

□  □  □  □

표현력

자기 생각을 표현하는 능력

□  □  □  □

보행상태

(해당시 기재)

□ 독립 보행(불편)   □ 지팡이 보행    □ 목발 보행    □ 보행기 보행

□ 완전 침상 의존   □ 목발, 보행기 등 보조기 사용한 자력 보행 불가 (체크시 아래 사유기재)

사유:

휠체어 사용 : □ 무    □ 유 ( □자가  □보조인 ) ( □수동  □전동 )

사유:

마비상태

(해당시 기재)

□ 사지마비

□부전마비    □ 없음

※ 부전마비인 경우(마비 부위별 Grade 0~5로 표기)

부위	견관절	주관절	완관절	수부	하지
좌측
우측

마비

관련

소견

신경/정신 장해 등 기타

의학 소견

(해당시 기재)

종합 소견:

상기 내용과 같이 진단합니다.

년       월       일

의료기관명 :                        (서명 또는 인)

소재지:

■ 산재관리의사 여부: [  ]산재관리의사  [  ]해당없음

의사면허번호:               호

전 문 과 목:

의 사 성 명:                    (서명 또는 인)

210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)