■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호서식]

제대혈

[  ]기증

[  ]위탁

동의서

기증자

(위탁자)

성 명

주민등록번호

연락처

전화번호

이동전화번호

주 소

출산 예정일

출산 예정 병원

본인은 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제7조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 제대혈([  ]기증 [  ]위탁)에 대하여 충분한 설명을 들었으며, 제대혈([  ]기증 [  ]위탁)에 동의합니다.

년     월     일

기증자(위탁자)

(서명 또는 인)

○○○ 제대혈은행의 장 귀하

유의사항

1. 제대혈 기증 또는 위탁 동의서에 서명하시기 전에 제대혈은행 관계자로부터 충분한 설명을 들으시기 바랍니다(자세한 내용은 아래 내용을 참고해 주십시오).

2. 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제7조제3항에 따라 산모는 제대혈을 채취하기 전까지 언제든지 기증 또는 위탁에 대한 동의를 철회할 수 있습니다.

3. 제대혈 기증 또는 위탁에 동의하는 산모께서는 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제7조제1항 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따라 다음 각 목의 사항에 대하여 제대혈은행 관계자로부터 자세한 설명을 들으신 후 동의서에 서명하시기 바랍니다.

가. 제대혈기증 및 제대혈위탁의 목적에 관한 사항

나. 제대혈 채취방법 및 유의사항에 관한 사항

다. 제대혈 보존기간, 보존방법 및 보관비용 등에 관한 사항

라. 제대혈기증자, 제대혈을 위탁하는 자 및 그 가족의 권리와 정보 보호에 관한 사항

마. 제대혈기증, 제대혈위탁의 철회 시기와 방법에 관한 사항

바. 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행령」 제8조제1항제3호에 따른 검사용 산모혈액의 채취 및 보관에 관한 사항

사. 제대혈과 산모혈액에 대한 검사항목 및 그 결과 통지에 관한 사항

아. 제대혈이 이식에 적합하지 않은 경우 제대혈 처리에 관한 사항

자. 제대혈의 보존기간이 경과한 경우 제대혈 처리에 관한 사항

차. 제대혈은행이 폐업ㆍ휴업하거나 허가 또는 지정이 취소된 경우 제대혈 처리에 관한 사항

4. 가족제대혈을 위탁하려는 산모께서는 위탁 계약(약정)을 맺을 때에 다음 사항에 대해 충분한 설명을 들으시고, 계약서에 해당 내용이 구체적으로 작성되어 있는지 확인하시기 바랍니다.

-「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제16조제2항에 따르면, 가족제대혈의 보관기간이 끝난 후에 해당 제대혈제제는 폐기, 보관기간 연장 또는 기증제대혈제제로의 전환 중 하나를 택하여 처리하게 됩니다. 이 경우, 해당 제대혈의 처리를 위탁하는 계약(약정)을 할 때에는 보관기간이 끝날 시기에 제대혈은행과 위탁자 간의 연락이 끊기는 등의 상황이 발생할 것에 대비하여 제대혈은행과 충분히 상담한 후 계약(약정)하시기 바랍니다.

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제16조(가족제대혈의 폐기 등) ① (생  략)

② 가족제대혈은행은 가족제대혈의 보관기간이 종료된 경우 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 해당 제대혈제제를 폐기하여야 한다. 다만, 가족제대혈을 위탁할 때 약정이 있거나 제대혈위탁자 또는 그 가족이나 유족이 요청하는 경우에는 보건복지부령으로 정하는 바에 따라 해당 제대혈제제의 보관기간을 연장하거나 해당 제대혈제제를 기증제대혈제제로 전환할 수 있다.

③ (생  략)

210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]