■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호서식]
제대혈 채취 동의서
기증자 (위탁자)	성 명			주민등록번호
	주 소
	연락처	전화번호		휴대전화번호
제대혈 채취(예정) 의료기관	의료기관 명칭
	소재지
	연락처	전화번호		휴대전화번호
본인은 「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제7조에 따라 제대혈 기증 및 위탁에 동의하였고, 같은 법 제8조제3항에 따라 의료인으로부터 제대혈 채취방법과 유의사항 등에 관하여 충분한 설명을 들었으며, 제대혈 채취에 동의합니다.
년 월 일
기증자(위탁자)			(서명 또는 인)
○○○ 의료기관의 장 귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]