■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식]

(앞 쪽)

제            호

제대혈은행 개설허가증

○ 제대혈은행 명칭:   [                           ] 제대혈은행

○ 업무 형태:

○ 소재지:

○ 개설자 성명:                                  (생년월일:                 )

○ 제대혈은행의 장 성명:                         (생년월일:                 )

○ 의료책임자 성명 :                              (생년월일:                 )

(의사면허번호 :                   )

○ 제대혈관리업무의 수행 범위

[  ] 제대혈의 기증ㆍ위탁ㆍ채취ㆍ검사ㆍ등록ㆍ제조ㆍ보관ㆍ품질관리 및 공급

[  ] 제대혈의 보관ㆍ품질관리 및 공급

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제11조제1항 및 같은 법 시행령 제11조제3항에 따라 제대혈은행 개설을 허가합니다.

년       월       일

보건복지부장관	직인

210mm×297mm[보존용지(1종) 120g/㎡]

(뒤 쪽)
변경사항 등
날짜	내 용	날짜	내 용