■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제8호서식]
기증제대혈은행 지정신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	30일
신청인 (개설자)	명칭
소재지	(전화번호: )
사업자등록번호 (법인등록번호)
개설자 성명	(전화번호: )
제대혈은행	명칭	[ ] 제대혈은행
소재지	(전화번호: )
제대혈은행의 장 성명		생년월일
의료책임자	성명
생년월일		의사면허번호
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제17조 및 같은 법 시행령 제16조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
보건복지부장관 귀하
구비서류	1.「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제31조에 따른 심사ㆍ평가결과서(가장 최근에 실시된 심사ㆍ평가의 결과서를 말합니다) 사본 1부 2. 시설, 인력, 장비 및 품질관리체계 현황(지정 신청일을 기준으로 합니다)을 적은 서류 1부 3. 최근 1년간의 신규 기증제대혈 보관 실적, 홍보활동 현황 및 인력교육 실시 현황을 적은 서류 1부 4. 5개년 업무계획서 1부	수수료 없 음
처리 절차
신청서 작성	□	접 수	□	심 의	□	결 재	□	결과 통보
신청인			보건복지부			보건복지부			보건복지부			보건복지부
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]