■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
제대혈 위탁 및 이식 등에 관한	[ ]기록 열람 [ ]사본 교부	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인 (개설자)	성명
주소
전화번호
제대혈위탁자와의 관계	[ ] 본인 [ ] 법정대리인
법정대리인이 신청하는 사유	[ ] 본인 [ ] 심신상실자 [ ] 기타 ( )
제대혈 위탁자	성명
주소		전화번호
생년월일
기록 열람 또는 사본 교부 신청내용	[ ] 제대혈 위탁동의서 [ ] 제대혈 및 제대혈제제 검사 결과 [ ] 제대혈 및 제대혈제제 보관기록
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제12조에 따라 위와 같이 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
○○○ 제대혈은행의 장 귀하
구비서류	법정대리인임을 증명하는 서류 1부(법정대리인이 신청하는 경우에만 제출합니다)	수수료 없 음
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]