■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]
제대혈등	[ ]이동ㆍ보관 [ ]양도	신고서
※ 색상이 어두운 난은 신고인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
기존 보관장소	명칭		허가번호
제대혈 은행의 장		전화번호
소재지
담당자		연락처
[ ] 이동ㆍ보관 시 장소	소재지		전화번호
담당자		연락처
[ ] 양수받은 제대혈은행	명칭		허가번호
제대혈 은행의 장		전화번호
소재지
담당자		연락처
이동(양도) 제대혈 수 (단위: Unit)
이동(양도)일
「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제22조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조제4항에 따라 위와 같이 신고합니다.
년 월 일
○○○ 제대혈은행의 장	(인)
보건복지부장관 제대혈정보센터의 장	귀하
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]