■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식] <개정 2020. 4. 17.>

제대혈 및 제대혈제제 이식 통보서

이식받은 사람

성명

생년월일

주소

전화번호

진단 질병명

이식일시

이식한 제대혈

제제의 종류

[  ] 조혈모세포     [  ] 기타 혈구 성분

이식한 제대혈

제제의 상태

[  ] 양호

[  ] 불량

(사유:                                     )

이식 목적

[  ] 임상연구용  [  ] 비임상연구용

이식받은 사람의 상태

[  ] 생존

[  ] 사망

(사망원인:                                 )

(사망일:                                   )

이식에 참여한 의사

성  명

전문의 자격 인정번호

전문과목

이식 불가 사유 및 처리 결과

(해당하는 경우에만 적습니다)

이식 불가 사유

[  ] 제제 상태 불량

[  ] 그 밖의 사유 (                           )

처리 결과

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제24조제1항 및 같은 법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 통보합니다.

년     월     일

○○○ 의료기관의 장	직인

제대혈정보센터의 장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]