■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호서식] <개정 2020. 4. 17.>

적격 기증제대혈 정보등록 신청서

일련

번호

기증제대혈

고유번호

총 유핵세포 수
(TNC, 108/unit)

세포표면 항원 34 양성세포 수(CD34+ Cell,

106/unit)

혈액형

사람백혈구항원(HLA) 유형

보관일

(연ㆍ월ㆍ일)

A

B

C

DRB1

DQB1

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제3항에 따라 적격 기증제대혈 정보등록을 신청합니다.

년     월     일

○○○ 제대혈은행의 장	직인

제대혈정보센터의 장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]