■ 제대혈 관리 및 연구에 관한 법률 시행규칙 [별지 제13호의2서식] <신설 2020. 4. 17.>

부적격 기증제대혈 정보등록 신청서

일련

번호

기증제대혈 고유번호

총 유핵세포 수

(TNC, 108/unit)

부적격 사유

부적격으로 확인된 날짜

(연ㆍ월ㆍ일)

제대혈의
처리계획

(공급ㆍ보관ㆍ폐기)

「제대혈 관리 및 연구에 관한 법률」 제24조제3항 및 같은 법 시행규칙 제15조제4항에 따라 부적격  기증제대혈 정보등록을 신청합니다.

년     월     일

○○○ 제대혈은행의 장	직인

제대혈정보센터의 장 귀하

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]